Metoda czarnej skrzynki: Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu

Dane te, choć szokujące, niemal na pewno umniejszają rzeczywistą skalę zjawiska. W 2013 roku autorzy badania opublikowanego w czasopiśmie „Journal of Patient Safety” ocenili liczbę przedwczesnych zgonów powiązanych z błędami medycznymi na 400 tysięcy rocznie. (Wśród przyczyn możliwych do uniknięcia zgonów badanie wymienia między innymi błędne diagnozy, pomyłki przy wydawaniu leków, uszkodzenia ciała podczas zabiegów chirurgicznych, zabiegi przeprowadzone na złej części ciała, niepoprawne transfuzje, upadki, oparzenia, odleżyny oraz powikłania pooperacyjne). Doktor Peter J. Pronovost, światowej sławy klinicysta i profesor Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, w oświadczeniu wygłoszonym przed Senatem Stanów Zjednoczonych zwrócił uwagę, że z praktycznego punktu widzenia lekarze każdego dnia rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów.

Gdy czujemy, że ktoś podaje w wątpliwość nasz profesjonalizm, odruchowo stawiamy zasieki. Wolimy nie wiedzieć, że jesteśmy w czymś niekompetentni albo nieporadni. Zależy nam, by nie stracić reputacji w oczach kolegów. Dla wysokich rangą lekarzy, którzy spędzili lata na szkoleniu się i wspięli się na szczyt swojej profesji, szczere przyznanie się do błędu ma niemal traumatyczny wymiar.

Nasze społeczeństwo jako całość wykazuje nacechowane hipokryzją nastawienie do porażek. Szukamy wymówek dla własnych słabości, za to innym z miejsca przypisujemy winę. W 2014 roku po katastrofie koreańskiego promu Sewol premier Korei Południowej zdążył oskarżyć kapitana o „niewybaczalne, zbrodnicze postępowanie” na długo przed zakończeniem dochodzenia16. Chciał po prostu spełnić oczekiwania opinii publicznej, która rozpaczliwie domagała się wskazania winnego.

Ludzie charakteryzują się głęboko zakorzenionym instynktem poszukiwania kozłów ofiarnych. Czytając sprawozdanie z zabiegu, który doprowadził do śmierci Elaine Bromiley, łatwo się oburzyć czy wręcz wściec. Dlaczego tak długo zwlekano z tracheotomią? Dlaczego ta pielęgniarka nie odezwała się ponownie? O czym myśleli lekarze? Od strony emocjonalnej współczucie dla ofiary prawie automatycznie oznacza również złość na odpowiedzialnych za jej śmierć.

Zamierzam pokazać, że nastawienie to wpędza nas w błędne koło. To właśnie przez to, że tak ochoczo wytykamy winę innym, robimy wszystko, by zatuszować własne niepowodzenia. Żyjemy w przekonaniu – nadzwyczaj trafnym, dodajmy – że ludzie odwdzięczą się nam pięknym za nadobne, że będą nas wytykać palcami i nie poświęcą ani chwili, by sobie wyobrazić, jak sami by postąpili w podobnej sytuacji, pod równie wielką presją. Ma to oczywisty skutek: uniemożliwia szczerą rozmowę na temat popełnionych błędów i sprawia, że zamiatamy pod dywan informacje, których koniecznie potrzebujemy, by móc się czegoś nauczyć. Co gorsza, kiedy przyjrzymy się zjawisku porażki w ogólniejszym kontekście, ironia jeszcze przybierze na sile. Z badań wynika, że często tak bardzo boimy się niepowodzenia i negatywnej oceny ze strony innych, że specjalnie wyznaczamy sobie niekonkretne cele. Wymyślamy więc wymówki, zanim jeszcze weźmiemy się do pracy.

Okazuje się, że tuszujemy pomyłki nie tylko ze strachu przed innymi, ale i po to, by ochronić się przed sobą. Eksperymenty pokazują, że dysponujemy doskonale wykształconą zdolnością obróbki pamięci – jesteśmy niczym montażyści usuwający uwiecznione na taśmie wpadki. Zamiast uczyć się na błędach, dbamy, by do oficjalnej autobiografii, którą każdy z nas pisze w swojej głowie, trafiło jak najmniej wpadek.

Przyjmowana przez nas z reguły perspektywa wobec porażek, czyli uznawanie ich za coś do cna negatywnego, czego samemu należy się wstydzić, a co u innych wolno krytykować, jest głęboko zakorzeniona w kulturze i psychologii człowieka. Według Sidneya Dekkera, psychologa i specjalisty do spraw systemów z Griffith University w Australii, skłonność do stygmatyzacji błędów towarzyszy nam od co najmniej dwóch i pół tysiąca lat.

To jeden z powodów, dla których systemy zamykają się na nowe informacje: ludzie, którzy nie zadają sobie odpowiednich pytań, często nawet nie wiedzą, że robią coś źle (nawet jeśli mają pewne podejrzenia).

Większość systemów zamkniętych tworzy się w wyniku zaprzeczania porażce bądź udawania, że jest ona czymś innym.

Porażka jest więc integralną składową logiki i ducha postępu.

Wiążą się z tym ważne skutki nie tylko dla wynalazczości, ale także dla systemu nauczania. Obecna edukacja polega na dostarczaniu młodym ludziom zasobu wiedzy. Następnie nagradza się ich za jej prawidłowe stosowanie i karze za błędy.

Tymczasem jest to tylko jeden z aspektów naszego procesu uczenia się. W rzeczywistości przyswajamy wiedzę również wówczas, gdy się mylimy. Dopiero kiedy poniesiemy porażkę, uczymy się nowych rzeczy, przesuwamy granice i stajemy się bardziej twórczy. Nikomu nie przyjdą na myśl genialne spostrzeżenia, jeśli będzie tylko bezmyślnie powtarzał informacje, nawet najbardziej zaawansowane.

Dopiero kiedy pozna się sprawę ze wszystkich stron i zrozumie, jak pogodzić sprzeczne perspektywy, można próbować reformować system. Jest to jednak coś zupełnie nieosiągalnego dla osób, które w pierwszej kolejności szukają winnego. Nie sposób wprowadzić zmian na lepsze, kiedy brakuje zrozumienia, co poszło źle.

[…]

Najważniejsze, co należy zapamiętać, to to, że dyscyplinowanie osób rzeczywiście winnych nie zniechęca do szczerości. Dzieje się tak dlatego, że kiedy zwierzchnik poświęca czas, by zbadać, co zdarzyło się naprawdę, i powstrzymuje odruch obwiniania pierwszej podejrzanej osoby, pracownicy zyskują poczucie bezpieczeństwa. Wiedzą, że nie zostaną ukarani za błędy, których dopuścili się niechcący. Niekiedy nazywamy to „kulturą sprawiedliwości”.

1. Entuzjazm
2. Rozczarowanie
3. Panika
4. Poszukiwanie winnych
5. Karanie niewinnych
6. Nagradzanie osób niezwiązanych z projektem

W bardziej postępowej kulturze rynek ten straciłby prawo bytu. Prostackie historie spotykałyby się z niedowierzaniem, więc redakcje prasowe miałyby motywację, by zgłębić temat, zanim zaczną rzucać oskarżenia. Być może brzmi to nazbyt optymistycznie, ale przynajmniej wytycza kierunek, w którym warto podążać.

Rozmawiałem na temat tego incydentu z dziesiątkami pilotów, inspektorów i pracowników organizacji lotniczych, i choć jedni mają lepszą, a inni gorszą opinię o postępowaniu Stewarta, panuje ogólna zgoda, że zrzucenie na niego winy było błędem. British Airways nie powinno było go degradować, a Urząd Lotnictwa Cywilnego – stawiać przed sądem. Dlaczego? Moi rozmówcy martwili się, że jeśli piloci zaczną się obawiać niesprawiedliwego traktowania, przestaną zgłaszać swoje błędy i potencjalnie wypadkowe sytuacje, przez co ustanie dopływ cennej wiedzy, której lotnictwo zawdzięcza obecny, niespotykany poziom bezpieczeństwa. Dlatego właśnie nie wolno obarczać ludzi winą tylko z tego powodu, że jest to wygodne biznesowo lub politycznie. Oceną działań powinni zajmować się specjaliści rozumiejący codzienne warunki i złożoność pracy wykonywanej przez fachowców.

Sędziowie przysięgli bardzo się starali zrozumieć znaczenie faktów w tej sprawie, ale siedząc w dusznej sali sądowej, trudno racjonalnie ocenić trafność decyzji podejmowanych w ułamkach sekundy w kokpicie dwustutonowego jumbo jeta lecącego z prędkością 300 kilometrów na godzinę przez gęstą mgłę.

Tyle że w realnym świecie błyskawiczne sukcesy są rzadkie.

W rezultatach tego eksperymentu zawiera się aluzja do jednego z największych paradoksów dotyczących szkoły i życia. Mianowicie często jest tak, że osoby, które odnoszą największe sukcesy, załamują się najszybciej. Ktoś, kto cały czas zbiera nagrody i wylewne pochwały za bezbłędne występy, nie ma okazji, by nauczyć się stawiać czoła zupełnie normalnym niepowodzeniom. Badania wskazują, że szczególnie szkodzi to dziewczętom. Uczennice odbierane przez nauczycieli jako bardzo zdolne, które zbierają doskonałe oceny przez całą szkołę podstawową, zwykle najbardziej cierpią po pierwszych porażkach.

Bacon krytykował średniowieczną naukę za to, że bazowała na wiedzy pochodzącej od autorytetów. W kręgach nauk społecznych mamy dziś do czynienia z identycznym problemem i silną dogmatyzacją. Łatwo to zaobserwować, kiedy politycy zaczynają opowiadać o swoich ulubionych pomysłach i ideologiach, na przykład o rzekomo dyscyplinującym wpływie mundurków szkolnych albo o zaletach straszenia więzieniem młodzieży, która podpadła wymiarowi sprawiedliwości. Nie widzą potrzeby prowadzenia badań i zbierania danych, ponieważ ich stanowisko wynika z przekonań albo doznanego olśnienia.

Ten nawyk zakładania, że rozumie się dane zjawisko, utrzymuje się w naukach społecznych za sprawą powszechnych błędów narracji, które sprawiają, że świat wydaje się nam mniej złożony, niż jest w rzeczywistości. Przyjemne, wygodne, intuicyjne wyjaśnienia (przypomnijmy sobie program Scared Straight!) dają nam złudne wrażenie wiedzy.

Nasze rozumowanie w kwestiach społecznych przeczy logice. Uważamy argumenty za bardziej przekonujące, kiedy nie powołują się na twarde dowody. Podziwiamy siłę przekonań, czyli zwykle po prostu intuicję.

Chris Grayling, kiedy zajmował stanowisko Lorda Kanclerza i ministra sprawiedliwości Wielkiej Brytanii, stwierdził: „Poprzedni rząd miał obsesję na punkcie programów pilotażowych. Czasami trzeba po prostu zaufać, że ma się rację”. Taka pogarda dla wiedzy przywodzi na myśl czasy, kiedy człowiek jeszcze nie uprawiał nauki.

W rozdziale siódmym podkreśliliśmy, że autorzy wielu przełomowych pomysłów ostatnich dwóch stuleci w większości należeli do zwolenników wolnego rynku i otwartego społeczeństwa, ponieważ opierają się one ludzkiej skłonności do narzucania innym niesprawdzonych rozwiązań.

Rynki, podobnie jak każdy system ewolucyjny, zapewniają antidotum na ignorancję. Posiadają pewne wady i często nie mogą się obyć bez rządowej interwencji, jednak generalnie się sprawdzają, co zawdzięczają przede wszystkim swej adaptacyjnej naturze. Każda firma próbuje własnego podejścia. Niektórym się udaje, innym nie, ale informacje o wszystkich próbach trafiają do wspólnej puli wiedzy. Dysonansowi poznawczemu na dłuższą metę zapobiega niepodważalny test skuteczności, którym jest możliwość bankructwa. Właściciel firmy, któremu skończą się pieniądze, po prostu nie może udawać, że obrał właściwą strategię.

1. tendencyjność publikacyjna (wydawanie głównie prac opisujących wyniki pozytywne),
2. słabość systemu peer review (oceny prac przez innych naukowców)
3. oraz rosnąca liczba badań, których nie udaje się powtórzyć.

Dobre omówienie tych kwestii można znaleźć pod adresem www.economist.com/news/briefing/21588057-scientists-think-self-correcting-alarming-degree-if-not-trouble [dostęp: 29 stycznia 2017].