W 44 katastrofach lotniczych na 100 piloci nigdy wcześniej nie lecieli ze sobą, więc współpraca w kokpicie nie układała im się zbyt dobrze. Potem zaczynają pojawiać się błędy. Typowy wypadek powoduje skumulowanie następstw siedmiu kolejnych błędów człowieka. Jeden z pilotów popełnia jakiś błąd, sam w sobie niegroźny. Potem pojawia się kolejny błąd, który w połączeniu z pierwszym nadal nie prowadzi do katastrofy. Ale wówczas piloci popełniają trzeci błąd, potem czwarty, piąty, szósty i siódmy, a kombinacja ich wszystkich prowadzi do katastrofy.
|
Poza schematem
|
Gladwell, Malcolm
|
9788324011568:174
13.04.2009
|